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人身保险可以重复保险,不适用损失补偿原则

  发布时间:2017-06-26 21:16:52


人身保险可以重复保险,不适用损失补偿原则

谈苗笑发诉中国人寿保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同案

沧县人民法院 王东

关键词:人身保险合同 意外伤害险 损失补偿原则

裁判要旨

原告购买保险卡,并借助互联网开通投保,个人资料业经被告保险公司审核通过,且已同意承保,人身保险合同已经成立,被告依法承担保险责任。依照《中华人民共和国保险法》相关规定,财产保险禁止重复保险,适用损失补偿原则。但人身保险可以重复保险,不适用损失补偿原则。因为人的生命是无价的,不能用多少钱来衡量。

相关法条

《中华人民共和国合同法》第六十条

《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条

案件索引

一审:沧县人民法院2016)冀0921民初986号判决书。

二审:沧州市中级人民法院(2016)冀09民终6884号判决书。

基本案情

原告:苗笑发。

委托诉讼代理人:史少龙,河北衡泰律师事务所律师。

被告:中国人寿保险股份有限公司佛山分公司。

委托诉讼代理人:刘志波,系该公司理赔主管

原告诉称,2014年8月原告投保人身意外伤害险,经某保险员花费400元购买了面值为100元的共赢1号、共赢2号“环球全国紧急救援服务卡各两张。该代办员告知,将上述卡号激活后,原告即受赠两份由被告承保的保额为20万元的人身意外伤害险及相应的医疗和住院补贴,保险期间为一年。2015年7月4日,原告在天津宏聚达工贸公司场区内步行穿越时,被滚落的钢管挤压致左脚外踝粉碎性骨折。经过39天的住院治疗,原告伤情稳定,被沧县司法医学鉴定中心评为10级伤残。但对于原告的理赔申请,被告以原告超出投保职业范围的理由拒赔。原告为维护其合法权益,诉至法院,请依法判令被告赔付原告保险金77800元。

被告保险公司辩称,一、投保人广州财益投资咨询有限公司以被答辩人苗笑发等人为被保险人向答辩人购买国寿绿洲团体意外伤害保险B型(2013版),明确被保险人投保年龄为18-70周岁、投保职业须为1-4类,而本案原告苗笑发未如实告知其职业,且其职业不在承包范围,其不具备承保的被保险人资格条件,不应获得赔付。本案中,投保人广州财益投资有限公司于2014年8月以包括答辩人苗笑发在内的诸多人员为保险人向答辩人申请投保购买团体保险产品,所涉及的保险产品为:国寿绿洲团体意外伤害险B型(2013版)国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险,而在投保单中第九条的“备注”中明确约定“投保年龄为18—70周岁、投保职业须为1—4类”,而被答辩人在投保时未如实告知苗笑发的职业,其不符合1—4类的规定,故其不具备保险人的资格,其发生的事故不属于保险事故,答辩人不承担赔偿责任。此外,答辩人并未发售“环球全国紧急救援服务卡”,也不清楚该卡的形式和内容究竟是怎么样的,且答辩人所收取的保险费是投保人所交的,并不是向被保险人收取的,保险合同所涉及的保费是投保人广州财益投资咨询有限公司统一缴纳,其中对应的苗笑发的保险费分别收取76元和70元,合计146元,并非被答辩人所称的400元,而鉴于苗笑发并非合格的被保险人,答辩人愿意退换所收取的保险费146元。二、保险合同明确约定,若被保险人发生受伤致残,伤残等级评定适用标准为《职工工伤与职业病致残等级》,且特别约定8-10级伤残赔付比例为保险金额的2%,0.2%,0.1%,即使原告人可以获得残疾赔偿金,也应按照伤残等级程度对应的给付比例来计算。即使被答辩人苗笑发可以认定为保险合同的被保险人,对于被保险人伤残鉴定标准和赔偿标准,团体绿洲团体意外伤害险B型(2013版)保险利益条款中的第五条“保险责任”的第二项对赔偿标准给付比例都详细作了说明,其中明确对于伤残程度的鉴定标准根据《劳动能力鉴定  职工工伤与职业病致残等级》,具体的伤残赔付比例由《工伤伤残程度与保险金比例表》(附表1)予以列明,投保单中的备注栏中明确列明且做特别约定被保险人第8至第10级伤残给付的具体比例为保险金额的2%,2.0%,0.1%,计算合的赔付的具体数额,而并非答辩人在起诉状中随意请求的一个数额(60000元暂定),显然是不能得到支持的。假若保险金额为100000元,伤残等级为10级,可获得的伤残赔偿金=100000*0.1%=100元。另外,苗笑发属于重复保险,应予扣除。因此,被答辩人的诉请显然缺乏事实和法律依据,应依法予以驳回。

一审查明,2014年8月,原告苗笑发购买面值为100元的共赢1号、共赢2号“环球全国紧急救援服务卡各两张,其中共赢1号卡号分别为0400276290043532、0400276290043584共赢2号卡号分别为0400276300043271  0400276300043222,其中救援1号的服务内容为1、24小时医疗救援。2、呼叫中心协助报案及酌情联络被保险人家属。3、协助安排急救车辆。……。注意事项为1、请确认填写个人资料无误、一旦提交不接受修改。2、会员激活此产品后,将视同本人接受由广州财益投资咨询有限公司赠送的国内知名保险公司的意外综合保险,本平台只提供激活功能,并将相关信息发送给承包的保险公司供其为您为投保。保险公司将在激活会员卡后的第6日零时开始生效。保单未生效,会员出险意外,保险公司不承担赔偿责任。由于会员填写录入错误信息,而导致保险公司无法承包或迟保的,责任由会员自负。3、受赠保险年龄的会员仅限18—69周岁,身体健康,能正常生活与工作,且职业类别为1—4类的会员。个人资料须经保险公司审核通过,方能享受附送的保险保障,具体承包时间以保险公司出具的保单条款为准。如果会员录入不在投保年龄或不接受的职业范围内的资料,会员不能获得保险赠送。本卡向会员赠送的保险方案为意外医疗10000元,意外伤害残疾100000元,意外住院定额给付50元/天,并约定合理医疗费用扣除100元后按90%赔付,意外事故住院免赔三天,每次最高60天,每年累计180天,意外伤害赔偿限额以5万元为限,因意外伤害所致身故案限额给付,意外伤害残疾按适用条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》比例给付。最多180元。5、如会员(被保险人)在出险时,激活的年龄不在18—69周岁的范围内,实际从事的职业类别超出保险公司规定的1—4类,保险公司将不承担相应的保险责任,敬请留意。……。救援2号除理赔方案与救援1号的稍有不同外其他内容均相同。共赢2号的保险方案为意外医疗20000元,意外伤害残疾50000元,意外住院津贴50元/天,并约定合理医疗费用扣除100元后按90%赔付,意外事故住院免赔三天,每次最高60天,每年累计180天,意外伤害赔偿限额以5万元为限,因意外伤害所致身故案限额给付,意外伤害残疾按适用条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》比例给付。

广州财益投资咨询有限公司为原告在内的等人在被告保险公司的投保国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)2013版两份,其中保险合同号为2014441400845700022060国寿绿洲团体意外伤害保险为10万元、国寿附加意外费用补偿团体医疗保险为4万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险为1.8万元。特别约定:本保险合同约定8—10级伤残分别2%、0.2%、0.1%的比例给付。国寿附加绿洲费用补偿团体医疗保险的免赔为100元,医疗费用给付比例为90%,国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每天给付50元或100元,免赔3天,每次最高给付60天,累计最高80天。保险合同号为2014441400845700022073国寿绿洲团体意外伤害保险为20万元、国寿附加意外费用补偿团体医疗保险为2万元、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险为1.8万元。保险合同生效日期2014年8月19日,保险期间一年,特别约定:本保险合同约定8—10级伤残分别2%、0.2%、0.1%的比例给付。国寿附加绿洲费用补偿团体医疗保险的免赔为100元,医疗费用给付比例为90%,国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人每天给付100元,免赔3天,每次最高给付60天,累计最高80天。

2015年7月4日,原告苗笑发在天津宏聚达工贸公司场区内步行穿越时,被滚落的钢管挤压受伤,当日原告被送至中华人民解放军464医院住院治疗,被诊断为左外踝粉碎性骨折,于2015年8月12日出院,住院天数39天。支出医疗费35815.58元,2016年1月15日原告苗笑发自行委托沧县司法医学鉴定中心对苗笑发的伤残等级进行鉴定,沧县司法医学鉴定中心参照《人身保险伤残评定标准》相关规定评定原告伤残等级为十级。

事故发生后,原告向被告保险公司申请理赔,被告保险公司于2015年11月2日以原告的职业为长途货车司机,超出投保职业范围为由,根据保险约定及保险法规定,不承担保险责任。原告于2016年4月26日提起诉讼,要求被告保险公司赔偿77800元。

裁判结果

沧县人民法院于2016年9月3日作出2016)冀0921民初986号判决书判决:被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司于本判决生效之日起十日内给付原告苗笑发保险金77800元。一审判决后,被告中国人寿保险股份有限公司佛山分公司不服,向沧州市中级人民法院服提起上诉。沧州市中级人民法院于2016年12月27日作出2016)冀09民终6884号判决书,驳回上诉,维持原判。

裁判理由

沧县人民法院经审理认为,原告购买《共赢1号、共赢2号环球全国紧急救援服务卡》四张,广州财益投资咨询有限公司作为投保人为原告在被告保险公司投保两份国寿绿洲团体意外伤害保险,对此,原、被告均无异议。原告的个人资料业经被告保险公司审核通过,且已同意承保,被告保险公司以原告不属1—4类人员,是大货司机为由不符合被保险人的条件为由,本院不予支持。原告2015年7月4日遭受意外受伤属保险事故,事故发生在保险期间,被告保险公司应当依法承担保险责任。《中华人民共和国保险法》仅在财产保险合同中规定了禁止重复保险并适用补偿责任原则,人身保险是以人的生命和身体为标的作为保险对象,人身保险合同包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务,属定额保险合同在人身保险合同中并未规定和禁止重复保险。因原告向被告保险公司投保的性质为人身保险中意外伤害保险,不适用重复保险的补偿责任规定。因此,被告公司“重复保险应予扣除”的辩解主张,本院不予采纳,被告保险公司应按约定理赔原告医疗费。原告支付治疗费35815.58元,扣除免赔额100元,给付比例为90%,被告保险公司应理赔原告医疗费为64287.58元(35715.58元×2×90%)。因合同号为2014441400845700022060住院定额表述为每人每天给付50元或100元,属约定不明确,本院酌情按最高额即每天100元计算,原告住院39天,扣除免赔三天,被告保险公司应理赔原告住院定额给付为7200元(39天-3天×2×100元)。此次事故造成原告十级伤残,如按上述合同约定按0.1%的比例给付意外伤害保险金,其中保险合同号为2014441400845700022060国寿绿洲团体意外伤害保险为10万元、保险合同号为2014441400845700022073国寿绿洲团体意外伤害保险为20万元,意外伤害保险总计为300元,明显违背常理。按通常理解意外伤害保险属于人身保险合同,人身保险合同保险金是依据保险合同的约定的保险金数额支付,残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出,故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴,意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系,原告依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据,本院不予支持。原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定,本案原告构成十级伤残,其意外伤害保险金应为100000元×10%+200000元×10%=30000元。以上原告共应得理赔款为101487.58元(意外伤害保险30000元+住院定额给付7200元+医疗费64287.58元)。现原告要求给付77800元,少于应赔付金额,故被告应予以赔偿。

沧州中级人民法院经审理认为,人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同,《中华人民共和国保险法》未就人身保险合同的重复保险作出禁止性规定,同时第四十六条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有乡第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。从而否定了上诉人关于人身保险合同保险金具有补偿性的主张,对上诉人该项上诉主张本院不予支持。上诉人上诉理据不足,其上诉请求本院不予支持。综上,驳回上诉,维持原判。

案例注解

本案系人身保险合同纠纷,特殊之处在于原告苗笑发购买保险卡,利用网络激活卡片,通过审核,顺利投保,发生意外伤害事故后,该如何获得赔偿。

一、 原、被告之间的人身保险合同确已成立。原告购买

《共赢1号、共赢2号环球全国紧急救援服务卡》四张,广州财益投资咨询有限公司作为投保人为原告在被告保险公司投保两份国寿绿洲团体意外伤害保险。原告的个人资料业经被告保险公司审核通过,且已同意承保,被告保险公司以原告不属1—4类人员为由拒赔,但未提供证据证明“1—4类人员”约定的具体内容以及对该内容进行提示或明确说明,因此根据《中华人民共和国保险法》第17条第(二)款、最高人民法院关于适用<中国人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第9条之规定,该免责条款对原告不发生法律效力,被告保险公司应当依法承担保险责任。

二、 人身保险可以重复保险,不适用损失补偿原则。重

复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个以上保险人订立保险合同的保险。损失补偿原则是指当保险事故发生使投保人或被保险人遭受损失时,保险人必须在责任范围内,对投保人或被保险人遭受的实际损失进行补偿,其目的是弥补投保人或被保险人的损失,使其尽快恢复生产和生活。被告认为“重复保险应予扣除”。主审法官认为,依据《中华人民共和国保险法》规定,财产保险合同禁止重复保险并适用补偿责任原则,即以补偿财产的实际损失为目的,“无损失即无保险”,保险金额不能超过保险价值,超过部分则为无效。人身保险是以人的生命和身体为标的作为保险对象,包括人寿保险、意外伤害保险和健康保险等保险业务,是一种给付性质的保险,只要发生合同约定的事项或达到合同约定的期限,保险人都要给付保险金,而不管被保险人是否有损失或虽有损失但已从其他途径得到补偿,不适用禁止重复保险和补偿原则。因此,本案中被告保险公司“重复保险应予扣除”的辩解主张不予采纳。

三、原告应当依据人身损害赔偿标准获得赔偿。此次事故造成原告十级伤残,如合同约定按0.1%的比例给付意外伤害保险金,其中保险合同号2014441400845700022060国寿绿洲团体意外伤害保险为10万元、保险合同号为2014441400845700022073国寿绿洲团体意外伤害保险为20万元,意外伤害保险总计为300元,明显违背常理。按通常理解意外伤害保险属于人身保险合同,人身保险合同保险金是依据保险合同的约定的保险金数额支付,残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出,故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴,意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系,原告依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据,本院不予支持。原告的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定,本案原告构成十级伤残,其意外伤害保险金应为100000元×10%+200000元×10%=30000元。

四、原告应当获得医疗费等保险赔偿。根据合同保障范围的不同,人身保险包括人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险。原告购买的四张保险卡片对保险范围和数额均有明确约定,比如共赢1号中的救援1号卡向会员赠送的保险方案为意外医疗10000元,意外伤害残疾100000元,意外住院定额给付50元/天,并约定合理医疗费用扣除100元后按90%赔付,意外事故住院免赔三天,每次最高60天,每年累计180天,意外伤害赔偿限额以5万元为限等。救援2号除理赔方案与救援1号的稍有不同外其他内容均相同。共赢2号的保险方案为意外医疗20000元,意外伤害残疾50000元,意外住院津贴50元/天,并约定合理医疗费用扣除100元后按90%赔付,意外事故住院免赔三天,每次最高60天,每年累计180天,意外伤害赔偿限额以5万元为限等。保险事故发生后,保险公司应按照约定的承包范围和数额予以赔付。


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